Kredsløbsfysiologi
Basal kendskab til hjertet og kredsløbets funktion er væsentlig for at kunne varetage intensiv terapi. Hjertet er en fuldautomatisk muskel, hvis primære opgaver er at pumpe blodet rundt i kredsløbet for at sikre tilstrækkelig gennemblødning af de forskellige væv.
Mængden af blod der pumpes rundt på et minut kaldes minutvolumen – på engelsk cardiac output (CO). Minutvolumen er et produkt af hjertefrekvensen og den mængde blod, der pumpes ud af hjertet for hver hjerteslag – også kaldet slagvolumen. Sat på en formel ser det således ud:
HF x SV = CO
HF, hjertefrekvensen er normalt 60-80 slag per minut i hvile
SV, slagvolumen er omkring 70 ml for en 70 kg mand
CO, hjertets minutvolumen er derfor i hvile omkring 5 liter
En række feedback systemer sikrer, at hjertets minutvolumen nøjagtigt tilpasses vævenes behov. Eksempelvis stiger hjertets minutvolumen kraftigt ved fysisk arbejde.
Hjertet og kredsløbets funktion, ofte kaldet cirkulation, vurderes først og fremmest ved hjælp af monitorering af kontinuerlig invasiv blodtryk, puls og hjertefrekvens (EKG). Derudover vurderes hudens farve samt temperatur og centralt og perifert kapillærrespons testes. Nyrens gennemblødning kan vurderes ud fra urinproduktion (diurese) ligesom bevidsthedspåvirkning kan være tegn på nedsat gennemblødning af hjernen.
Kritisk sygdoms påvirkning af hjerte og kredsløb
Hjerte og kredsløb kan i sig selv være påvirket som følge af akut kritisk sygdom som eksempelvis akut respirationsinsufficiens. I den tidlige fase kan respirationsinsufficiens sammenlignes med hårdt fysisk arbejde, hvor den øgede muskelkraft, der skal til for at trække vejret, automatisk øger hjertets minutvolumen. Oftest øges både hjertefrekvens og slagvolumen samtidig, men vores overvågningsudstyr er bedst til at måle stigningen i hjertefrekvens.
Naturforløbet hos en COVID-19 patient uden ilt-tilskud, vil være at i takt med at graden af respirationsinsufficiens øges, falder oxygeneringen. Dermed øges hjertets minutvolumen yderligere, da der nu er relativt mindre ilt i det blod, der når vævene. Denne situation vil afspejle sig i lavere saturationsmålinger end normalt. Såfremt hjertets minutvolumen ikke kan øges yderligere, vil gennemblødningen af vævene blive utilstrækkelig. I alle tilfælde med utilstrækkelig iltforsyning af vævets celler, overgår deres stofskifte til at foregå uden ilt. I den proces dannes mælkesyre også kaldet laktat.
Laktatacidose
Blodets niveau af laktat er normalt < 2 mmol/L, og en laktat > 2 mmol/L (særligt > 4 mmol/L) er et faretegn som skal lede tankerne hen på utilstrækkelig vævsgennemblødning og begyndende kredsløbskollaps. Laktat fungerer som en syre (”mælkesyre”) og en stigning medfører derfor et fald i pH også kaldet laktat-acidose. Laktat-målinger kommer med arterieblodgas analysen, og stigninger > 2 mmol/L bør som minimum drøftes med erfarent intensivt personale, så udløsende årsag opsøges og korrigeres.
Det anbefales, at kursisten orienterer sig bredere angående de forskellige typer af shock, som minimum gennem læsning af dette link:
https://da.wikipedia.org/wiki/Shock
Shock er i denne forstand en meget kritisk tilstand og såfremt livsforlængende behandling er indiceret, håndteres samtlige typer af shock mest optimalt på en intensiv afdeling.
Hjertets ledningssystem
Ovenstående omhandler hjertemusklen som en pumpe. For at pumpen kan virke, skal alle muskelcellerne i hjertet automatisk trække sig sammen på det rigtige tidspunkt. Dertil har hjertet et styresystem, der begynder med nogle ”pacemaker”-celler i det der kaldes sinusknuden, og et dertil forbundet ledningssystem. Når ”pacemaker”-cellerne trækker sig sammen, sendes elektriske impulser gennem ledningssystemet til resten af hjertet, der trækker sig sammen synkront. De elektriske impulser kan aflæses ved hjælp af EKG-elektroder.
Kendskab til hjertets elektriske ledningssystem er en forudsætning for intensiv terapi. Det gennemgås mere detaljeret i følgende:
og tilhørende video:
Overvågning med kontinuerlig 3-punkts- eller 5-punkts-EKG er en integreret del af intensiv monitorering. Ved manglende kendskab til P-tak, QRS-kompleks og T-tak henvises til følgende link:
Intensiv terapis indvirkning på hjerte og kredsløb
Udover den til grundlæggende lidelse, er der en række bivirkninger og komplikationer til intensiv terapi, der ligeledes belaster hjerte og kredsløb. Kun de mest almindelige adresseres på denne hjemmeside. Det drejer sig først og fremmest om bivirkninger til respiratorbehandling og den nødvendige sedation.
Overtryksventilation nedsætter blodets tilbageløb til hjertet og hæmmer dermed hjertets minutvolumen. Dette ses ofte som blodtryksfald. Derudover fører sedation til at blodkarrene slapper af, hvilket ligeledes nedsætter blodets tilbageløb til hjertet. Målet er derfor at finde det rette sedations-niveau, hvor patienten tolererer respiratorbehandling uden at blodtrykket bliver for lavt. Hos respiratorbehandlede patienter stiler vi mod et middel arterieblodtryk (MAP) på mellem 60 – 65 mmHg.
Kredsløbsunderstøttende behandling
Et middel arterietryk (MAP) på under 60 mmHg kan have mange årsager. Uanset er det et faretegn, der skal reageres på hurtigt. Først og fremmest er det vigtigt at sikre at arteriekateter og det tilkoblede tryksæt fungerer som det skal samt at transduceren er i niveau med hjertet. Derefter er det vigtigt at udelukke årsager som overdosering med sedativa, forkerte respiratorindstillinger og hjerterytmeforstyrrelser.
Er der ingen oplagt forklaring kan blodtrykket forsøges hævet med væske eller opstart af infusion med noradrenalin. Det anbefales at kritisk syge COVID-19 patienter gives så lidt væske så mulig, hvorfor opstart af infusion med noradrenalin oftest vil være førstevalg.
Noradrenalin
Noradrenalin virker primært karkontraherende og modvirker derfor ovennævnte bivirkninger ved sedation og respiratorbehandling. Det er et meget potent stof og gives derfor ikke som bolus og kun i et centralt venekateter (CVK). Af samme grund skal noradrenalin altid løbe i et særskilt ben uden tre-vejs hane. Dette for at undgå pludselige blodtryksstigning som følge af indgift af andet medicin på samme ben. Noradrenalin har en meget kort halveringstid, hvorfor man ser et markant blodtryksfald hvis infusionen løber tør og ikke skiftes hurtigt eller hvis infusionen af anden årsag blokeres eller stoppes.
Generelt lader det til, på de første meldinger, at kritisk syge COVID-19 patienter oftest ikke udvikler septisk shock og derfor kan håndteres med en relativ beskeden infusion af noradrenalin. I alle tilfælde opstartes noradrenalin kun på lægelig ordination og håndtering kræver, af ovenstående grunde, nogen intensiv erfaring.
Intensiv terapi 