Vidensmodul 1 – Respirationsinsufficiens og behandling

Alle kroppens celler lever grundlæggende af at sukkerstof (glukose) og ilt (oxygen, O2) omsættes til energi, kuldioxid og vand. Denne grundlæggende biologiske præmis ser således ud: 

Glukose + Oxygen <=> Kuldioxid + Vand 

Og på en kemisk formel: 

6 C6H12O6 + 6 O2 <=> 6 CO2 + 6 H2

Lungerne løser to hovedopgaver for kroppen, der er direkte relateret til ovenstående: 

  1. At tilføre ilt (O2) til blod og dermed væv her kaldet ”oxygenering”
  2. At fjerne kuldioxid (CO2) fra blod og dermed væv – her kaldet ”ventilation” 

Vi trækker vejret ved at udvide brystkassen. Dette foregår primært med mellemgulvsmusklen (diaphragma). Når brystkassen udvider sig, skabes et undertryk og luften suges ind igennem næse og mund og ned i lungerne, hvor ovennævnte gasudveksling af ilt og kuldioxid kan foregå. 

Under en lungebetændelse virker lungerne dårligere og det kræver derfor et større muskelarbejde at trække vejret. Det er vigtigt at fange patienterne inden de udtrættes af dette tiltagende større muskelarbejde. I takt med at lungebetændelsen forværres, begrænses lungernes evne til at varetage ovennævnte to opgaver. Patienter med COVID-19 lungebetændelse ser ud til primært at have problemer med oxygenering. De har derfor langt hen ad vejen ikke problemer med at udskille CO2 – altså ventilationen

Oxygenering kan initialt understøttes ved at øge ilttilskud således at den luft der indåndes, indeholder en større andel af ilt end de 21% der er i vores atmosfære. Andelen af ilt i den indåndede luft kaldes den ”inspiratorisk iltfraktion” og forkortes FiO2. Nedenfor ses en tabel over forskelligt udstyr og den omtrentlige tilbudte inspiratorisk iltfraktion/FiO2. 

Udstyr Max FiO2 Rammer 
Nasal iltkateter < 30% Sengeafdeling 
Maske u. reservoir 40-60 % Sengeafdeling 
Maske m. reservoir 55-80 % Sengeafdeling 
High-flow nasal iltkateter 80-100% Sengeafdeling 
CPAP* intermitterende 100 % Sengeafdeling 
CPAP* kontinuerlig 100% Specialiseret sengeafdeling 
Non-invasiv ventilation (NIV) 100 % Specialiseret sengeafdeling 
Respiratorbehandling 100 % Intensiv afdeling 
*CPAP, Kontinuerlig Positiv Luftvejs Tryk i modsætning til NIV hvor en respirator leverer et ekstra overtryk når patienten trækker vejret ind.

Respiratorbehandling 

Hvis patienten nærmer sig udtrætning på trods af ovenstående kan respiratorbehandling være eneste mulighed for patientens overlevelse. Respiratorbehandling kræver specialviden, særligt udstyr og medicin samt en række færdigheder der alle beskrives kort i denne vejledning. 

For at starte respiratorbehandling skal patienten bedøves og intuberes. Efterfølgende skal patienten sederes for at kunne samarbejde med respiratoren, ligesom kredsløbet skal overvåges tættere. Senest umiddelbart efter intubation anlægges derfor et arteriekateter til etablering af kontinuerlig blodtryksmåling og et centralt venekateter (CVK) med henblik på infusioner af sedation (propofol og fentanyl) samt kredsløbsunderstøttende behandling (noradrenalin). For det mest smidige forløb skal alt udstyr og medicin fremfindes samt klargøres og opgaver skal være fordelt inden intubation. 

Respiratorbehandling er fundamentelt forskellig fra den almindelige måde at trække vejret på. Når vi trækker vejret almindeligt, skaber vi et undertryk og suger dermed luft ned i lungerne. Under respiratorbehandling presser vi luft ned i lungerne ved hjælp af overtryk. Det giver risiko for skader på lungevæv og en stor del af den nødvendige viden om respiratorbehandling går på at minimere denne skade samtidig med at respiratoren sikrer tilfredsstillende oxygenering og ventilation af patienten. 

For at sikre oxygeneringen monitoreres iltmætningen i blodet kontinuerligt ved hjælp af en saturationsmåler. For at sikre ventilationen udtages hyppige arterie blodgasser og analyseres. 

For at kunne reagere hensigtsmæssigt på ændringer i ovenstående er kendskab til basal respirationsfysiologi nødvendig. Det drejer sig primært om forståelse af fem begreber: 

Oxygenering – Tilbud af O2 til blodet: 
- FiO2 
- PEEP 
Ventilation – CO2 elimination/udluftning: 
 - Minutvolumen 
    - Respirationsfrekvens 
    - Tidalvolumen 

FiO2 står for den ”inspiratorisk iltfraktion” og er uddybet ovenfor. På en respirator er der en knap hvor FiO2 kan justeres fra 21% til 100%. 

PEEP (Positive Slut Ekspiratorisk Tryk) er det overtryk respiratoren er sat til at holde ved slutningen af hver vejrtrækning for at holde lungesækkene (alveolerne) åbne. På en respirator er der en knap, hvor PEEP justeres fra 5-20 cm H2O. 

Lav saturation kan øges ved at skrue op for FiO2 og/eller PEEP. Behandlingsmålet er en saturation mellem 88-92%. FiO2 og PEEP øges parallelt i henhold til nedenstående tabel. Høj PEEP øger risikoen for lungeskader og respiratorbehandling med værdier i den højre side af tabellen nødvendiggør tæt samarbejde mellem erfaren intensiv sygeplejerske og speciallæge med stor erfaring indenfor intensiv terapi.

FiO2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 
PEEP 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-24 

Minutvolumen udgør den samlede mængde af luft der passerer lungerne per minut. Den bestemmes af respirationsfrekvens (antal vejrtrækninger per minut) og tidalvolumen (mængden af luft per vejrtrækning).

Øges minutvolumen fjerner man mere CO2 fra kroppen og niveauet af CO2 i blodet falder. Nedsættes minutvolumen fjerner man mindre CO2 fra kroppen og niveauet af CO2 i blodet stiger. Dette er hovedårsagen til at respiratorpatienter får taget hyppige arterieblodgasser. Da CO2 er den mest flygtige syre i kroppen, kan hurtige ændringer i ventilationen aflæses direkte i blodets pH. Målet for ventilationen ved respiratorbehandling er derfor en pH > 7,25 (oftest svarende til en pCO2 < 8 kPa) i en arterieblodgas. 

Udover ovenstående er der grundlæggende to måder en patient kan få hjælp til at trække vejret i en respirator. 

Støtte ventilation: Respiratoren mærker når patienten forsøger at trække vejret og støtter vejrtrækningen. Formen kræver mindre sedation og kan være mere skånsom. 

Kontrolleret ventilation: Respiratoren bestemmer hvornår vejrtrækningerne gives. Formen er mindre skånsom og patienten er oftest mere syg og kræver mere sedation og kredsløbsunderstøttende behandling. 

Respiratorbehandling er ikke ufarlig og en række komplikationer kan tilstøde. Her er det væsentligste at kende til toptrykket. Toptrykket er det tryk respiratoren skal bruge til at blæse luft ind i patientens lunger, målt når den er færdig med at give en indblæsning. Toptrykket kan aflæses på respiratoren under ”PIP” (Peak Inspiratorisk Tryk). På en respirator er toptrykket indstillet til ikke at overstige en vis grænse (eksempelvis 30 cm H2O) for ikke at skade patientens lunger eller kredsløb. Hvis toptrykket er højt, pludselig stiger eller den satte grænse gør at patienten ikke bliver ventileret tilstrækkeligt kan dette skyldes en række komplikationer. Overordnet kan disse hidrøre fra patient, tube og respiratorslanger, samt respiratoren.

Respiratorbehandling hæmmer de mekanismer der vanligvis fjerner sekret fra luftvejene. Derfor er det ofte nødvendigt at suge trachealsekret op via et sugekateter i tuben. Hos COVID-19 patienten anbefales et lukket system til sugning for at begrænse smitten. Yderligere basal teori omkring sugning kan findes her.

Ved alarmer eller fejlmeldinger er det vigtigt at have en systematik der sikrer, at behandlingsansvarlig sygeplejerske eller læge hurtigst muligt kan identificere samt imødekomme årsagen og samtidig sikrer at tilkald af mere erfarent personale sker rettidigt.

Ved moderat til svært respiratorisk svigt kan muskelrelaksans komme på tale for at bedre lungernes eftergivelighed. Derudover er en af behandlingerne at vende patienten på maven i længere perioder for at bedre ventilation og gennemblødning af lungerne. Dette kaldes bugleje og en demonstrationsvideo kan ses under færdighedsmoduler.

Ovenstående er en basal introduktion til de allermest nødvendige begreber for at starte sidemands-oplæring. Henvisninger til mere detaljeret viden om respiratorfysiologi og komplikationer samt diagnostik og behandling af disse kan findes under appendix.

En gruppe studerende fra Harvard Medical School var tidligt ude og har løbende justeret et frit tilgængelige online-kursus inklusiv et modul med lidt mere detaljeret gennemgang af respiratorbehandling.

En række mere gennemgående e-lærings moduler vedrørende respiratorbehandling er etableret på dette link af producenten Hamilton.

Respirator producenten Maquet har lavet et e-lærings modul til deres Servo-U model på dette link.

En mere detaljeret gennemgang af respiratorbehandling med en Dräger respirator kan ses på dette link

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out /  Skift )

Google photo

Du kommenterer med din Google konto. Log Out /  Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out /  Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out /  Skift )

Connecting to %s